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<title>アイメディカル 視力回復（EYEMEDICAL）</title>
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<META name="keywords" content="アイメディカル,視力回復,視力,ミオピア,フタワソニック,超音波治療器">

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<body bgcolor="#ffffff"><center>
  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c">
    <tr> 
      <td colspan="2">
        <h1 class="HiFit"><a href="index.html"><img name="top_header" src="images/top_header.gif" border="0" alt="アイメディカル ミオピアを使用した視力回復への総合システム（EYEMEDICAL）" width="310" height="69"></a></h1>
      </td>
      <td colspan="2"><a href="./mailform.html"><img name="mail_form" src="images/mail_form.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="50"></a><br>
        <a href="./mailform.html"><img name="mail" src="images/mail.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="../system.html"><img name="system" src="images/system.gif" border="0" alt="アイメディカルの総合システム" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./myopia.html"><img name="myopia" src="images/myopia.gif" border="0" alt="ミオピアのご紹介" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../profile.html"><img name="profile" src="images/profile.gif" border="0" alt="会社案内" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../english.html"><img name="english" src="images/english.gif" border="0" alt="English Version" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="./"><img name="system" src="../images/home.gif" border="0" alt="アイメディカルのTOPページ" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./siryouform.html"><img name="myopia" src="../images/siryou.gif" border="0" alt="資料請求" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./kounyuuform.html"><img name="profile" src="../images/kounyuu.gif" border="0" alt="購入" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../qa.html"><img name="english" src="../images/qa.gif" border="0" alt="" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
  </table>


<!--▼コンテンツ▼-->
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c2">
<tr>
	<td>
      <div align="center">
        <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="98%">
          <tr>
            <td width="100%" align="right"><map name="FPMap0">
              <area href="http://www.eyemedicalcenter.net/index.html" shape="rect" coords="84, 2, 124, 19">
              <area href="http://www.eyemedicalcenter.net/staff_index.htm" shape="rect" coords="4, 3, 78, 19">
              <area href="javascript:history.back()" shape="rect" coords="127, 5, 159, 19"></map><img border="0" src="../mail/image/back_botn.gif" usemap="#FPMap0" width="160" height="20"></td>
          </tr>
        </table>
      </div>
      <br>　<img name="mail_line012" src="images/mail_line02.gif" width="127" height="17" border="0" alt="お問い合わせ"><hr color="#0066ff"size="1">
	</td>
</tr>

<!-- お問い合わせフォーム ここから-->
<tr>
	<td>
	<form method="post"  action="../mail/formmail.cgi">
	<input type="hidden" name="FormName" value="shiryou">
	<input type="hidden" name="subject" value="資料請求">
	<input type="hidden" name="UserMail" value="控えメール">

	<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="2" width="100%">
	<tr>
	<td colspan="2">
	
	<table border="0" width="100%"><tr><td>
	<div class="myo1">※ あなたのお名前や住所などの入力をお願いします。</div> 
	<div class="myo1">※ 郵便番号や電話番号などの英数字は、半角で入力してください。</div> 
	<div class="myo3">※半角カナ文字は使用しないように注意してください。</div>
	</td>
</tr>
</table>
	
	</td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1">
	<font size="3" color="black">お名前</font></td>
	<td>
	<input type="text" name="氏名" value="" size=20><font color="red">※必須</font></td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1">
	<font size="3">フリガナ</font><font size="2">（全角カタカナ）</font></td>
	<td><input type="text" name="フリガナ" value="" size=20><font color="red">※必須</font></td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1"><font size="2">年齢</font></td>
	<td><input type="text" name="年齢" value="" size=5></td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1"><font size="2">性別</font></td>
	<td><input type="radio" name="性別" value="男" true>男　<input type="radio" name="radi_seibetu" value="女">女</td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1"><font size="2">郵便番号</font></td>
	<td><input type="text" name="郵便番号" value="" size=10><font color="red">※必須</font></td>
	</tr>
	<tr>
	<td class="ta1"><font size="3">住所1</font></td>
	<td>
	<select name="都道府県">
		<option selected value="都道府県名">都道府県名</option>
		<option value="北海道">北海道</option>
		<option value="青森県">青森県</option>
		<option value="岩手県">岩手県</option>
		<option value="宮城県">宮城県</option>
		<option value="秋田県">秋田県</option>
		<option value="山形県">山形県</option>
		<option value="福島県">福島県</option>
		<option value="茨城県">茨城県</option>
		<option value="栃木県">栃木県</option>
		<option value="群馬県">群馬県</option>
		<option value="埼玉県">埼玉県</option>
		<option value="千葉県">千葉県</option>
		<option value="東京都">東京都</option>
		<option value="神奈川県">神奈川県</option>
		<option value="新潟県">新潟県</option>
		<option value="富山県">富山県</option>
		<option value="石川県">石川県</option>
		<option value="福井県">福井県</option>
		<option value="山梨県">山梨県</option>
		<option value="長野県">長野県</option>
		<option value="岐阜県">岐阜県</option>
		<option value="静岡県">静岡県</option>
		<option value="愛知県">愛知県</option>
		<option value="三重県">三重県</option>
		<option value="滋賀県">滋賀県</option>
		<option value="京都府">京都府</option>
		<option value="大阪府">大阪府</option>
		<option value="兵庫県">兵庫県</option>
		<option value="奈良県">奈良県</option>
		<option value="和歌山県">和歌山県</option>
		<option value="鳥取県">鳥取県</option>
		<option value="島根県">島根県</option>
		<option value="岡山県">岡山県</option>
		<option value="広島県">広島県</option>
		<option value="山口県">山口県</option>
		<option value="徳島県">徳島県</option>
		<option value="香川県">香川県</option>
		<option value="愛媛県">愛媛県</option>
		<option value="高知県">高知県</option>
		<option value="福岡県">福岡県</option>
		<option value="佐賀県">佐賀県</option>
		<option value="長崎県">長崎県</option>
		<option value="熊本県">熊本県</option>
		<option value="大分県">大分県</option>
		<option value="宮崎県">宮崎県</option>
		<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
		<option value="沖縄県">沖縄県 </option>
		</select><font color="red">※必須</font></td>
		</tr>

		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">市町村地区番地</font></td>
		<td><input type="text" name="市町村地区番地" value="" size=60><font color="red">※必須</font></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">アパート／建物／部屋番号</font></td>
		<td><input type="text" name="アパート／建物／部屋番号" value="" size=60></td>
		</tr>

		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">電話番号</font></td>
		<td><input type="text" name="電話番号" value="" size=30><font color="red">※必須</font></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">メールアドレス</font></td>
		<td><input type="text" name="email" value="" size=30></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1">裸眼視力</td>
		<td>左 
		<select name="裸眼視力左" size="1">
		<option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
		<option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
		<option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
		<option value="0.09">0.09</option>
		<option value="0.08">0.08</option>
		<option value="0.07">0.07</option>
		<option value="0.06">0.06</option>
		<option value="0.05">0.05</option>
		<option value="0.04">0.04</option>
		<option value="0.03">0.03</option>
		<option value="0.02以下">0.02以下</option>
		<option value="不明">不明</option>
		</select>　　 
		右<select name="裸眼視力右" size="1">
		<option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
		<option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
		<option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
		<option value="0.09">0.09</option>
		<option value="0.08">0.08</option>
		<option value="0.07">0.07</option>
		<option value="0.06">0.06</option>
		<option value="0.05">0.05</option>
		<option value="0.04">0.04</option>
		<option value="0.03">0.03</option>
		<option value="0.02以下">0.02以下</option>
		<option value="不明">不明</option>
		</select></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">矯正視力</font></td>
		<td>左 
		<select name="矯正視力左" size="1">
		<option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
		<option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
		<option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
		<option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
		<option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
		<option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
		<option value="1.2以上">1.2以上</option>
		</select>　　 
		右<select name="矯正視力右" size="1">
		<option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
		<option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
		<option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
		<option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
		<option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
		<option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
		<option value="1.2以上">1.2以上</option>
		</select></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1"><font size="3">矯正方法</font></td>
		<td><select name="矯正方法" size="1">
		<option value="めがね" selected>めがね</option>
		<option value="ソフトコンタクト">ソフトコンタクト</option>
		<option value="ハードコンタクト">ハードコンタクト</option>
		<option value="めがねとコンタクト">めがねとコンタクト</option>
		</select></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1">
		<font size="2">ここを知った媒体は何ですか？</font></td>
		<td>
		<select name="検索エンジン" size="1">
		<option value="検索エンジン" selected>検索エンジン</option>
		<option value="バーナー広告">バーナー広告</option>
		<option value="リンク先から">リンク先から</option>
		<option value="友人から">友人から</option>
		<option value="チラシ広告">チラシ広告</option>
		<option value="週刊誌">週刊誌</option>
		<option value="読売新聞">読売新聞</option>
		<option value="朝日新聞">朝日新聞</option>
		</select></td>
		</tr>
		<tr>
		<td class="ta1">
		<font size="3">メッセージ</font></td>
		<td>
		<textarea name="メッセージ" cols="50" rows="10"></textarea></td>
		</tr>
		<tr>
		<td colspan="2" align="center">
		<font size="2"><b>入力ミスがないかご確認の上送信してください。</b></font>
		<hr noshade size="1"></td>
		</tr>
		<tr>
		<td colspan="2" align="center">
		<input type="submit" name="submitButtonName" value="送信する">　　
		<input type="reset" value="リセット"></td>
		</tr>
		</table>
		</form>
		<hr color="#0066ff"size="1">
	</td>
</tr>
<!-- お問い合わせフォーム ここまで-->










<tr>	
	<td><br><img name="low" src="images/low.gif"><center>
	</center>
	</td>
</tr>
</table>

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