<html>
<head>

<title>アイメディカル 視力回復（EYEMEDICAL）</title>
<LINK rel="stylesheet" type="text/css" href="style.css">
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html;charset=Shift-JIS">
<META name="keywords" content="アイメディカル,視力回復,視力,ミオピア,フタワソニック,超音波治療器">

</head>

<body bgcolor="#ffffff"><center>
  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c">
    <tr> 
      <td colspan="2">
        <h1 class="HiFit"><a href="index.html"><img name="top_header" src="images/top_header.gif" border="0" alt="アイメディカル ミオピアを使用した視力回復への総合システム（EYEMEDICAL）" width="310" height="69"></a></h1>
      </td>
      <td colspan="2"><a href="./mailform.html"><img name="mail_form" src="images/mail_form.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="50"></a><br>
        <a href="./mailform.html"><img name="mail" src="images/mail.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="../system.html"><img name="system" src="images/system.gif" border="0" alt="アイメディカルの総合システム" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./myopia.html"><img name="myopia" src="images/myopia.gif" border="0" alt="ミオピアのご紹介" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../profile.html"><img name="profile" src="images/profile.gif" border="0" alt="会社案内" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../english.html"><img name="english" src="images/english.gif" border="0" alt="English Version" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="./"><img name="system" src="../images/home.gif" border="0" alt="アイメディカルのTOPページ" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./siryouform.html"><img name="myopia" src="../images/siryou.gif" border="0" alt="資料請求" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./kounyuuform.html"><img name="profile" src="../images/kounyuu.gif" border="0" alt="購入" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../qa.html"><img name="english" src="../images/qa.gif" border="0" alt="" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
  </table>



<!--▼コンテンツ▼-->
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c2">



<!--購入案内-->
<tr>
	<td>
	<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="620" class="c">
	<tr>
		<td><img name="myopia_line04" src="images/myopia_line06.gif" width="637" height="37" border="0" alt="ミオピアのご購入方法">
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td align="center"><br>
			<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="1" width="610" class="c">
			<tr>
				<td colspan="2"><div class="myo1"><a href="http://www.eyemedicalcenter.com/index.html"><font color="#f39201"><u><b>アイメディカル各店舗</b></u></font></a>でご購入下さい。				</div><br>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td colspan="2"><img name="kakaku" src="images/kakaku.gif" width="280" height="70" border="0" alt="価格"><br><br>
				<font size="2">国内信販を利用した分割払い(3回〜20回の支払い、又はボーナス一括払い）など、月々5,000円からのお支払方法もあります。</font>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td>視力回復無料体験を受けていただき、購入いただく方法です。できるだけこちらをお奨めいたします。無料体験をご希望の方は、<a href="experience.html#form"><font color="#f39201"><U><b>こちら</b></U></font></a>からお申し込みください。
				</td>
				<td><a href="experience.html#form"><img name="experience" src="images/myopia2.jpg" width="175" height="110" border="0" alt="視力回復無料体験へ"></a>
				</td>
			</tr>
			<tr>
				<td colspan="2">
				<div style="
margin:1em 2em 1em 2em ;
border:solid 2px #3366cc;
padding:1em;
background-color:#6699ff;
color:white;
line-height:140%;
">
<span style="font-size:110%;font-weight:bold;">■インターネットでの販売も承っております。</span>
<p style="padding:0.5em 1em 0em 2em;margin:0em;">
事前に<b>「<a href="web.html" target="_blank">インターネットでの購入について</a>」
「<a href="carriage.html" target="_blank">送料について</a>」</b>をお読みになった上で、
下記の「インターネット購入お申し込みフォーム」に必要事項を明記し、送信ボタンを押してください。
</p>
				</div>
		<br>
				</td>
			</tr>
			</table>
		</td>
	</tr>

<tr>
	<td><img name="myopia_line05" src="images/myopia_line05.gif" width="637" height="37" border="0" alt="購入お申し込みフォーム">
	</td>
</tr>


<!-- 購入お申し込みフォーム ここから-->
    <tr> 
      <td width="550">
<form method="post"  action="../mail/formmail.cgi">
<input type="hidden" name="FormName" value="buy">
<input type="hidden" name="subject" value="購入申込み">
<input type="hidden" name="UserMail" value="控えメール">

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="5" width="550">
<tr> 

	<td colspan="2">
	
	<table border="0" width="100%"><tr><td style="padding-left:2em;">
※ あなたのお名前や住所などの入力をお願いします。<br> 
※ 郵便番号や電話番号などの英数字は、半角で入力してください。<br> 
<span style="color:red;">※半角カナ文字は使用しないように注意してください。</span>
	</td>
</tr>
</table>
	
	</td>
	
	
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3" color="black">お名前</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="氏名" value="" size=20>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">フリガナ</font><br><font size="2">（全角カタカナ）</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="フリガナ" value="" size=20>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="2">年齢</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="年齢" value="" size=5>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="2">性別</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="radio" name="性別" value="男" true>男　
				<input type="radio" name="性別" value="女">女</td>
			</tr>
			<tr bgcolor="#28a628"> 
			  <td colspan="2"> 
				<div align="center"> <font size="3"><b><font color="#FFFFFF">商品のお届け先</font></b></font></div>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">郵便番号</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="郵便番号" value="" size=10>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">住所1</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<select name="都道府県">
				  <option selected value="都道府県名">都道府県名</option>
				  <option value="北海道">北海道</option>
				  <option value="青森県">青森県</option>
				  <option value="岩手県">岩手県</option>
				  <option value="宮城県">宮城県</option>
				  <option value="秋田県">秋田県</option>
				  <option value="山形県">山形県</option>
				  <option value="福島県">福島県</option>
				  <option value="茨城県">茨城県</option>
				  <option value="栃木県">栃木県</option>
				  <option value="群馬県">群馬県</option>
				  <option value="埼玉県">埼玉県</option>
				  <option value="千葉県">千葉県</option>
				  <option value="東京都">東京都</option>
				  <option value="神奈川県">神奈川県</option>
				  <option value="新潟県">新潟県</option>
				  <option value="富山県">富山県</option>
				  <option value="石川県">石川県</option>
				  <option value="福井県">福井県</option>
				  <option value="山梨県">山梨県</option>
				  <option value="長野県">長野県</option>
				  <option value="岐阜県">岐阜県</option>
				  <option value="静岡県">静岡県</option>
				  <option value="愛知県">愛知県</option>
				  <option value="三重県">三重県</option>
				  <option value="滋賀県">滋賀県</option>
				  <option value="京都府">京都府</option>
				  <option value="大阪府">大阪府</option>
				  <option value="兵庫県">兵庫県</option>
				  <option value="奈良県">奈良県</option>
				  <option value="和歌山県">和歌山県</option>
				  <option value="鳥取県">鳥取県</option>
				  <option value="島根県">島根県</option>
				  <option value="岡山県">岡山県</option>
				  <option value="広島県">広島県</option>
				  <option value="山口県">山口県</option>
				  <option value="徳島県">徳島県</option>
				  <option value="香川県">香川県</option>
				  <option value="愛媛県">愛媛県</option>
				  <option value="高知県">高知県</option>
				  <option value="福岡県">福岡県</option>
				  <option value="佐賀県">佐賀県</option>
				  <option value="長崎県">長崎県</option>
				  <option value="熊本県">熊本県</option>
				  <option value="大分県">大分県</option>
				  <option value="宮崎県">宮崎県</option>
				  <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
				  <option value="沖縄県">沖縄県 </option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> 住所2</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="住所" value="" size=50>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="1"><nobr>マンション・アパート名<br>
				  部屋番号</font></div>
                </nobr>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="建物名" value="" size=40>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">電話番号</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="電話番号" value="" size=20>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3"><nobr>メールアドレス</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="email" value="" size=30>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="2"><nobr>ここを知った媒体は<br>何ですか？</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<select name="検索エンジン" size="1">
				  <option value="検索エンジン" selected>検索エンジン</option>
				  <option value="バーナー広告">バーナー広告</option>
				  <option value="リンク先から">リンク先から</option>
				  <option value="友人から">友人から</option>
				  <option value="チラシ広告">チラシ広告</option>
				  <option value="週刊誌">週刊誌</option>
				  <option value="読売新聞">読売新聞</option>
				  <option value="朝日新聞">朝日新聞</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"><nobr>体験をした店舗</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<select name="体験店舗">
<option value =新大阪 SELECTED>新大阪(大阪市淀川区)
		<option value =三国ヶ丘>三国ヶ丘(大阪府堺市)
		<option value =枚方>枚方(大阪府枚方市)
		<option value =金山>金山(名古屋市中区)
		<option value =西宮>西宮(兵庫県西宮市)
		<option value =塚口>塚口(兵庫県尼崎市)
		<option value =長野>長野(長野県長野市)
		<option value =光の森>光の森(熊本県菊池郡)
		<option value =中央>中央(鳥取県東伯郡)
		<option value =熊本>熊本(熊本県熊本市)
		<option value =東日本橋>東日本橋(東京都中央区)
		<option value =西新>西新(福岡県福岡市)
		<option value =京橋>京橋(大阪市都島区)
		<option value="体験していない">体験していない</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> 購入台数</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="購入台数" size="10" maxlength="5">
				<font size="3">台</font></td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"><nobr>お支払い方法</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<select name="振込方法" size="1">
				  <option value="銀行振込" selected>銀行振込</option>
				  <option value="代金引換">代金引換</option>
				</select>
				<br>
				<span style="font-size:85%;">※お支払方法の詳細は、<b>「<a href="web.html" target="_blank">インターネットでの購入について</a>」</b>をごらんください。</span>
				
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"><nobr>銀行振込予定日</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="振込予定日" size="24" value="平成20年　月　日">
				<span style="font-size:85%;">※銀行振込のお客様は、必ずご記入ください。</span></td> 
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"><nobr>商品到着希望日</div>
			  </td>
			  <td width="366">
				<input type="text" name="商品到着希望日" size="24" value="平成20年　月　日">
				<select name="list_kibou" size="1"> 
				  <option value="午前中" selected>午前中</option>
				  <option value="午後">午後</option>
				  <option value="午後6時以降">午後6時以降</option>
				  <option value="午後8時以降">午後8時以降</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> 裸眼視力</div>
			  </td>
			  <td width="366">左 
				<select name="裸眼視力左" size="1">
				  <option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
				  <option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
				  <option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
				  <option value="0.09">0.09</option>
				  <option value="0.08">0.08</option>
				  <option value="0.07">0.07</option>
				  <option value="0.06">0.06</option>
				  <option value="0.05">0.05</option>
				  <option value="0.04">0.04</option>
				  <option value="0.03">0.03</option>
				  <option value="0.02以下">0.02以下</option>
				  <option value="不明">不明</option>
				</select>
                　　右 
				<select name="裸眼視力右" size="1">
				  <option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
				  <option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
				  <option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
				  <option value="0.09">0.09</option>
				  <option value="0.08">0.08</option>
				  <option value="0.07">0.07</option>
				  <option value="0.06">0.06</option>
				  <option value="0.05">0.05</option>
				  <option value="0.04">0.04</option>
				  <option value="0.03">0.03</option>
				  <option value="0.02以下">0.02以下</option>
				  <option value="不明">不明</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td width="170" class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">矯正視力</font></div>
			  </td>
			  <td width="366">左 
				<select name="矯正視力左" size="1">
				  <option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
				  <option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
				  <option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
				  <option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
				  <option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
				  <option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
				  <option value="1.2以上">1.2以上</option>
				</select>
                　　右 
				<select name="矯正視力右" size="1">
				  <option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
				  <option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
				  <option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
				  <option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
				  <option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
				  <option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
				  <option value="1.2以上">1.2以上</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">矯正方法</font></div>
			  </td>
			  <td>
				<select name="矯正方法" size="1">
				  <option value="めがね" selected>めがね</option>
				  <option value="ソフトコンタクト">ソフトコンタクト</option>
				  <option value="ハードコンタクト">ハードコンタクト</option>
				  <option value="めがねとコンタクト">めがねとコンタクト</option>
				</select>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td class="ta1"> 
				<div align="right"> <font size="3">メッセージ</font></div>
			  </td>
			  <td>
				<textarea name="メッセージ" cols="50" rows="10"></textarea>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td colspan="2"> 
				<div align="center"> <font size="2"><b>入力ミスがないかご確認の上送信してください。</b></font></div>
			  </td>
			</tr>
			<tr> 
			  <td colspan="2"> 
				<div align="center"> 
				  <input type="submit" name="submitButtonName" value="送信する">
				  　　
				  <input type="reset" value="リセット">
				</div>
			  </td>
			</tr>
		  </table>
		</form>
      </td>
    </tr>
<!-- 購入お申し込みフォーム ここまで-->

<tr>
	<td colspan="2" valign="top"><br><center><img name="low" src="images/low.gif"></center>
	</td>
</tr>
</table>

<script src="http://www.google-analytics.com/urchin.js" type="text/javascript">
</script>
<script type="text/javascript">
_uacct = "UA-3942052-1";
urchinTracker();
</script>
</body>