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<title>アイメディカル 視力回復（EYEMEDICAL）</title>
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<META name="keywords" content="アイメディカル,視力回復,視力,ミオピア,フタワソニック,超音波治療器">

</head>

<body bgcolor="#ffffff"><center>
  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c">
    <tr> 
      <td colspan="2">
        <h1 class="HiFit"><a href="index.html"><img name="top_header" src="images/top_header.gif" border="0" alt="アイメディカル ミオピアを使用した視力回復への総合システム（EYEMEDICAL）" width="310" height="69"></a></h1>
      </td>
      <td colspan="2"><a href="./mailform.html"><img name="mail_form" src="images/mail_form.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="50"></a><br>
        <a href="./mailform.html"><img name="mail" src="images/mail.gif" border="0" alt="ご相談・ご連絡先は電話 06-4807-7757まで　E-mail quest@eyemedicalcenter.netまで" width="321" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="../system.html"><img name="system" src="images/system.gif" border="0" alt="アイメディカルの総合システム" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./myopia.html"><img name="myopia" src="images/myopia.gif" border="0" alt="ミオピアのご紹介" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../profile.html"><img name="profile" src="images/profile.gif" border="0" alt="会社案内" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../english.html"><img name="english" src="images/english.gif" border="0" alt="English Version" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td><a href="./"><img name="system" src="../images/home.gif" border="0" alt="アイメディカルのTOPページ" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./siryouform.html"><img name="myopia" src="../images/siryou.gif" border="0" alt="資料請求" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="./kounyuuform.html"><img name="profile" src="../images/kounyuu.gif" border="0" alt="購入" width="160" height="26"></a> 
      </td>
      <td><a href="../qa.html"><img name="english" src="../images/qa.gif" border="0" alt="" width="160" height="26"></a> 
      </td>
    </tr>
  </table>


<!--▼コンテンツ▼-->
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="640" class="c2">
<tr>
	<td><br>　<img name="ex_line01" src="images/ex_line01.gif" width="172" height="18" border="0" alt="視力回復無料体験"><hr color="#0066ff"size="1">
	</td>
</tr>
<tr>
	<td><br>
	<div class="myo">　■視力回復無料体験とは！？</div>
	<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="620" align="center" class="c">
	<tr>
	<td>
	<div class="myo1">アイメディカルの視力回復法を１０分間試していただき、試用前と使用後の視力の変化があれば、あなたの視力回復が見込まれます。回復体験で視力に変化がない方は、残念ですがお断りする場合もございます。 </div>
	</td>
	</tr>
	</table>
	<br>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td>
	<center>
	<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="620" class="c">
	<tr>
		<td><img name="ex_1" src="images/ex_1.gif" width="158" height="27" border="0" alt="１．ご予約 / ご来店">
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td>
		<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" width="600" class="c">
		<tr>
			<td width="150"><img name="ex_1" src="images/ex_photo01.jpg" width="216" height="129" border="0" alt="１．ご予約 / ご来店">
			</td>
			<td valign="top"><br>御都合のよい時間をご予約ください。貴方の近視度やメガネ、コンタクト歴を簡単にお伺いします。
			</td>
		</tr>
		</table>
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td><img name="ex_2" src="images/ex_2.gif" width="102" height="27" border="0" alt="２．視力測定">
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td>
		<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" width="600" class="c">
		<tr>
			<td width="150"><img name="ex_2" src="images/ex_photo02.jpg" width="216" height="129" border="0" alt="２．視力測定">
			</td>
			<td valign="top"><br>現在のあなたの視力を測定します。
			</td>
		</tr>
		</table>
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td><img name="ex_3" src="images/ex_3.gif" width="221" height="27" border="0" alt="３．超音波治療機器「ミオピア」">
		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td>
		<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" width="600" class="c">
		<tr>
			<td width="150"><img name="ex_3" src="images/ex_photo03.jpg" width="219" height="128" border="0" alt="３．超音波治療機器「ミオピア」">
			</td>
			<td valign="top"><br>体験は軽くまぶたを閉じ、10分間あてるだけです。体験後、視力にわずかでも変化があれば、視力回復が見込まれます。<br>
視力回復の見込みの有無は、年齢・視力の度合い・近視歴には関係ありません。<br>
現在６歳から80歳の方々に幅広くご利用頂いています。<br>
			</td>
		</tr>
		</table>

		</td>
	</tr>
	<tr>
		<td><img name="ex_4" src="images/ex_4.gif" width="378" height="27" border="0" alt="４．使用後の視力測定（測定結果ですぐに判ります）">
		</td>
	</tr>
	</table>
	
	<hr color="#0066ff"size="1">
	</td>
</tr>























<!-- 無料体験お申し込みフォーム ここから-->
<tr>
	<td><a name="form"><img name="ex_form" src="images/ex_form.gif" width="641" height="38" border="0" alt="無料体験お申し込みフォーム"></a>

<form  method="post" action="../mail/formmail.cgi">
<input type="hidden" name="FormName" value="taiken">
<input type="hidden" name="subject" value="taiken">
<input type="hidden" name="UserMail" value="控えメール">

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="5" width="550">
<tr>
	<td colspan="2">
	
	<table border="0" width="100%"><tr><td>
	<div class="myo1">※ あなたのお名前や住所などの入力をお願いします。</div>
	<div class="myo1">※ 郵便番号や電話番号などの英数字は、半角で入力してください。</div>
	<div class="myo3">※半角カナ文字は使用しないように注意してください。</div>
	</td>
</tr>
</table>
	
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">お名前</div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="氏名" VALUE="" SIZE=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">フリガナ</font><br>
	<font size="1">（全角カタカナ）</font></div>
	</td>
	 <td><input TYPE="text" NAME="フリガナ" VALUE="" SIZE=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">年齢</div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="年齢" VALUE="" SIZE=5>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">性別</div>
	</td>
	<td><input type="radio" name="性別" value="男" true>男　
		<input TYPE="radio" NAME="性別" VALUE="女">女
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">郵便番号</div>
	</td>
	<td>
	<input TYPE="text" NAME="郵便番号" VALUE="" SIZE=10>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">住所1</div>
	</td>
	<td>
	<select name="都道府県">
		<option selected value="都道府県名">都道府県名</option>
		<option value="北海道">北海道</option>
		<option value="青森県">青森県</option>
		<option value="岩手県">岩手県</option>
		<option value="宮城県">宮城県</option>
		<option value="秋田県">秋田県</option>
		<option value="山形県">山形県</option>
		<option value="福島県">福島県</option>
		<option value="茨城県">茨城県</option>
		<option value="栃木県">栃木県</option>
		<option value="群馬県">群馬県</option>
		<option value="埼玉県">埼玉県</option>
		<option value="千葉県">千葉県</option>
		<option value="東京都">東京都</option>
		<option value="神奈川県">神奈川県</option>
		<option value="新潟県">新潟県</option>
		<option value="富山県">富山県</option>
		<option value="石川県">石川県</option>
		<option value="福井県">福井県</option>
		<option value="山梨県">山梨県</option>
		<option value="長野県">長野県</option>
		<option value="岐阜県">岐阜県</option>
		<option value="静岡県">静岡県</option>
		<option value="愛知県">愛知県</option>
		<option value="三重県">三重県</option>
		<option value="滋賀県">滋賀県</option>
		<option value="京都府">京都府</option>
		<option value="大阪府">大阪府</option>
		<option value="兵庫県">兵庫県</option>
		<option value="奈良県">奈良県</option>
		<option value="和歌山県">和歌山県</option>
		<option value="鳥取県">鳥取県</option>
		<option value="島根県">島根県</option>
		<option value="岡山県">岡山県</option>
		<option value="広島県">広島県</option>
		<option value="山口県">山口県</option>
		<option value="徳島県">徳島県</option>
		<option value="香川県">香川県</option>
		<option value="愛媛県">愛媛県</option>
		<option value="高知県">高知県</option>
		<option value="福岡県">福岡県</option>
		<option value="佐賀県">佐賀県</option>
		<option value="長崎県">長崎県</option>
		<option value="熊本県">熊本県</option>
		<option value="大分県">大分県</option>
		<option value="宮崎県">宮崎県</option>
		<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
		<option value="沖縄県">沖縄県 </option>
	</select></td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">住所2</div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="住所" VALUE="" SIZE=50>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td nowrap class="ta1"><div align="right"><font size="1">マンション・アパート名<br>
	部屋番号</font></div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="建物名" VALUE="" SIZE=40>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">
	<font size="3">電話番号</font></div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="電話番号" VALUE="" SIZE=20>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">メールアドレス</div>
	</td>
	<td><input TYPE="text" NAME="email" VALUE="" SIZE=30>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">体験希望日1</div>
	</td>
	<td>
	<input type="text" name="体験希望日1" size="24" value="平成20年　月　日">　
	<select name="希望時間1" size="1">
		<option value="午前11時" selected>午前11時</option>
		<option value="午前12時">午前12時</option>
		<option value="午後1時">午後1時</option>
		<option value="午後2時">午後2時</option>
		<option value="午後3時">午後3時</option>
		<option value="午後4時">午後4時</option>
		<option value="午後5時">午後5時</option>
		<option value="午後6時">午後6時</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">体験希望日2</font></div>
	</td>
	<td><input type="text" name="体験希望日2" size="24" value="平成20年　月　日">　
	<select name="希望時間2" size="1">
		<option value="午前11時" selected>午前11時</option>
		<option value="午前12時">午前12時</option>
		<option value="午後1時">午後1時</option>
		<option value="午後2時">午後2時</option>
		<option value="午後3時">午後3時</option>
		<option value="午後4時">午後4時</option>
		<option value="午後5時">午後5時</option>
		<option value="午後6時">午後6時</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1">
	<div align="right">ご希望のアメディカル</div>
	</td>
	<td>
	<select name="希望店舗">
		<option value =新大阪 SELECTED>新大阪(大阪市淀川区)
		<option value =三国ヶ丘>三国ヶ丘(大阪府堺市)
		<option value =枚方>枚方(大阪府枚方市)
		<option value =金山>金山(名古屋市中区)
		<option value =西宮>西宮(兵庫県西宮市)
		<option value =塚口>塚口(兵庫県尼崎市)
		<option value =長野>長野(長野県長野市)
		<option value =光の森>光の森(熊本県菊池郡)
		<option value =中央>中央(鳥取県東伯郡)
		<option value =熊本>熊本(熊本県熊本市)
		<option value =東日本橋>東日本橋(東京都中央区)
		<option value =西新>西新(福岡県福岡市)
		<option value =京橋>京橋(大阪市都島区)

	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right"> 裸眼視力</div>
	</td>
	<td>左
	<select name="裸眼視力左" size="1">
		<option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
		<option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
		<option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
		<option value="0.09">0.09</option>
		<option value="0.08">0.08</option>
		<option value="0.07">0.07</option>
		<option value="0.06">0.06</option>
		<option value="0.05">0.05</option>
		<option value="0.04">0.04</option>
		<option value="0.03">0.03</option>
		<option value="0.02以下">0.02以下</option>
		<option value="不明">不明</option>
	</select>
	　　右
	<select name="裸眼視力右" size="1">
		<option value="0.5以上" selected>0.5以上</option>
		<option value="0.3〜0.5">0.3〜0.5</option>
		<option value="0.1〜0.5">0.1〜0.5</option>
		<option value="0.09">0.09</option>
		<option value="0.08">0.08</option>
		<option value="0.07">0.07</option>
		<option value="0.06">0.06</option>
		<option value="0.05">0.05</option>
		<option value="0.04">0.04</option>
		<option value="0.03">0.03</option>
		<option value="0.02以下">0.02以下</option>
		<option value="不明">不明</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">矯正視力</div>
	</td>
	<td>左
	<select name="矯正視力左" size="1">
		<option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
		<option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
		<option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
		<option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
		<option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
		<option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
		<option value="1.2以上">1.2以上</option>
	</select>
		　　右
	<select name="矯正視力右" size="1">
		<option value="0.1以下" selected>0.1以下</option>
		<option value="0.1〜0.3くらい">0.1〜0.3くらい</option>
		<option value="0.3〜0.5くらい">0.3〜0.5くらい</option>
		<option value="0.5〜0.7くらい">0.5〜0.7くらい</option>
		<option value="0.7〜0.9くらい">0.7〜0.9くらい</option>
		<option value="1.0〜1.2くらい">1.0〜1.2くらい</option>
		<option value="1.2以上">1.2以上</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">矯正方法</div>
	</td>
	<td>
	<select name="矯正方法" size="1">
		<option value="めがね" selected>めがね</option>
		<option value="ソフトコンタクト">ソフトコンタクト</option>
		<option value="ハードコンタクト">ハードコンタクト</option>
		<option value="めがねとコンタクト">めがねとコンタクト</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right"><font size="2">ここを知った媒体は何ですか？</font></div>
	</td>
	<td>
	<select name="検索エンジン" size="1">
		<option value="検索エンジン" selected>検索エンジン</option>
		<option value="バーナー広告">バーナー広告</option>
		<option value="リンク先から">リンク先から</option>
		<option value="友人から">友人から</option>
		<option value="チラシ広告">チラシ広告</option>
		<option value="週刊誌">週刊誌</option>
		<option value="読売新聞">読売新聞</option>
		<option value="朝日新聞">朝日新聞</option>
	</select>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td class="ta1"><div align="right">メッセージ</div>
	</td>
	<td width="366"><textarea name="メッセージ" cols="50" rows="10"></textarea>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td colspan="2"><div align="center"><b>入力ミスがないかご確認の上送信してください。</b></div>
	</td>
</tr>
<tr>
	<td colspan="2"><div align="center">
	<input type="submit" name="submitButtonName" value="送信する">　　
	<input type="reset" value="リセット"></div>
	</td>
</tr>
</table>
</form>	</td>
</tr>
<!-- 無料体験お申し込みフォーム ここまで-->
	</td>
</tr>
<tr>	
	<td><br><img name="low" src="images/low.gif"><center>
	</center>
	</td>
</tr>
</table>



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